Общее информирование застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования За 2024 год

Проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) осуществляется в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон №326-ФЗ), с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021г. №231н (далее - Порядок).

Контроль осуществляют страховые медицинские организации (далее –СМО) и территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона №326-ФЗ, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019г. №108н и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных приложением к Порядку.

За 2024 год в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования ТФОМС Иркутской области проведен медико-экономический контроль (далее – МЭК) по 16 176 286 предъявленным к оплате страховым случаям. СМО проведено: 190 661 медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) и 68 753 экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП).

По результатам проведения МЭЭ и ЭКМП в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования СМО выявлено – 69 240 нарушений в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В рамках контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области застрахованным лицам иных субъектов Российской Федерации (в рамках межтерриториальных расчетов), ТФОМС Иркутской области проведен МЭК по 87 630 страховым случаям предъявленным к оплате. МЭЭ проведена по 845 страховым случаям, ЭКМП по 394 страховым случаям. По результатам проведения МЭЭ и ЭКМП ТФОМС Иркутской области выявлено – 125 нарушений в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

За 2024 год за выявленные нарушения к медицинским организациям применены финансовые санкции в соответствии с Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области от 29.12.2023г.